Двадцать процентов пациентов, страдающих шизофренией, испытывали сексуальные иллюзии в некоторых точках периода развития их болезни. У некоторых из них развивалось убеждение, что они принадлежат к противоположному полу. Хотя настоящее сосуществование шизофрении и транссексуализма редко, бывает трудно разграничить оба этих состояния. Мы описываем случай 40летнего пациента мужского пола с хронической шизофренией, у которого за годы жизни развилась навязчивая идея в плане гендерной идентичности. При использовании этого клинического случая в качестве отправного пункта была изучена и обсуждена соответствующая литература. Явно выраженные долговременные иллюзии изменения пола встречаются редко, но они были замечены среди пациентов с шизофренией. Принимая во внимание необратимые результаты хирургии и их правовые последствия, таких пациентов следует правильно различать.
С давних времен связь между транссексуальным поведением и психическими болезнями, такими, как шизофрения, была сложной и двусмысленной. В греческой мифологии существовали легенды 
о «женщинах в мужском обличье», в которых олицетворялась двуполая божественность. Гермафродит – это образ греко-романского мира. В восточной культуре транссексуальные темы повторяются. В индуизме, например, третий глаз Шивы выполняет функцию воспроизводства, иллюстрируя некую божественную мужскую вагину.
В течение 19 века медицинское сообщество проявило растущий интерес к тому, что стало известно под названием «транссексуальный феномен», из которого вытекала концепция «расстройства половой идентичности». Французский психиатр Эсквирол связал это состояние с общими рамками «навязчивой идеи» или частичных бредовых состояний. Он был первым психиатром, заявившим об определении «транссексуальный больной». В Германии, Крафт-Эбинг включил транссексуальный феномен в категорию сексуальных извращений.
Точкой отсчета можно назвать середину двадцатого века, когда Колдуэлл впервые назвал эту болезнь 
«транссексуализм» (1949). В 1953 году Бенджамин из Соединенных Штатов определил границы этого заболевания и был первым, кто отнес его к области «автономного бытия», чтобы различать болезнь среди психоза, гомосексуализма или сексуальных извращений. Тем не менее, в то же самое время французский ученый Дилэй рассматривал транссексуальные отклонения, как хорошо выраженное бредовое состояние, с нозологической точки зрения, связанное с бредовой ипохондрией. Впоследствии, в 1956 году, Алби, на которого повлияли работы Дилэя и Деникера, ассимилировал таких психотических больных в своей медицинской диссертации, но подчеркнул сложности включения этой клинической презентации в существующие рамки определений.
Более позднюю категоризацию транссексуализма можно наблюдать в последующих изданиях Диагностического и статистического руководства (DSM) по психическим заболеваниям и Международной классификации заболеваний (МКБ). Диагностические критерии определяют, что «расстройство должно быть продолжительным, по меньшей мере, длится в течение двух лет и не быть следствием других психических заболеваний». В DSM-IV транссексуализм больше не изолируется внутри категории «расстройство гендерной идентичности». Более того, шизофрения упоминается, как отдельный диагноз: «При расстройстве гендерной идентичности утверждения пациента о том, что он принадлежит к другому полу, не считается бредом, так как это неизменно означало, что субъект скорее чувствует себя представителем другого пола, нежели действительно верит в то, что он является лицом другого пола». Бред смены пола или сомнения в их сексуальной принадлежности часто наблюдаются у больных шизофренией. Бывает трудно разграничить настоящий транссексуализм и психотические расстройства, а также увидеть разницу между бредом смены пола и одержимостью своим телом с плохим пониманием действительности. В большинстве случаев, именно последние пациенты сталкиваются с испытанием действительностью.
Шизофрения и транссексуализм в очень редких случаях сосуществуют. В самом деле, согласно DSM-IV, распространенность расстройства 
гендерной идентичности (которую достаточно трудно определить) составляет примерно 1 случай на 30 000 взрослых мужчин и 1 случай на 100 000 женщин. В то же время, шизофрения встречается в 1 случае из 100. Только несколько больных, страдавших одновременно и от шизофрении и от транссексуализма, было описано в литературе. В большинстве представленных случаев шизофрения предшествовала транссексуализму.
Научные работы о сочетании шизофрении с транссексуализмом практически являются исключительно простыми описаниями случаев. Мы обладаем сведениями только о двух опубликованных эмпирических исследованиях. Первое из них, опубликованное в 1981 году Левиным и Лотштейном, основывалось на исследовании биологических мужчин транссексуалов и показывало, что 78% из них имели шизоидные или приближенные к шизоидным личностные расстройства. Второе исследование (Лотштейна и Робака), опубликованное в 1984 году, охватывало 174 взрослых больных обоих полов, которые были осмотрены в клинике гендерной принадлежности. Авторы определили среди них 5 пациентов с шизофренией.
Бред смены пола обнаруживается у 20-25% процентов больных шизофренией и считается присущим неженатым больным мужского пола, без каких-либо других 
связей между этими случаями и другими факторами, такими как возраст и пол, продолжительность или подтип шизофрении. Существует 4 категории «псевдотранссексуальных» иллюзий у больных шизофренией: иллюзия того, что субъект больше не является представителем своего пола; иллюзия «среднего» рода; иллюзия принадлежности к двум полам одновременно; иллюзия принадлежности к противоположному полу. Последняя из этих иллюзий привлекла больше внимания и сфокусировала противоречия во взаимосвязи между транссексуализмом и шизофренией, частично из-за появления хирургии смены пола.
Как бред смены пола, так и бред изменения размеров и формы гениталий иногда связываются с генитальными сенсорными галлюцинациями. Это может принять такую форму, как ощущение жжения. Больной может также чувствовать, что люди скрытно мастурбируют или намереваются совокупиться с ним или с ней. Согласно исследованием Гиллесона, 44% женщин и 30% мужчин больных шизофренией признавались, что имели аномальные ощущения в гениталиях.
Бред смены пола или аномальные ощущения в гениталиях обычно наблюдаются при острых психотических обострениях, но больные могут упорствовать и в период между этими эпизодами. Навязчивое желание сделать коренные изменения во внешности вполне обычно у больных шизофренией. Описано несколько случаев самокастрации этих субъектов, несмотря на то, что при отсутствии психоза самокастрация считается исключением из правил.
Так как хирургия смены пола может быть показана только пациентам транссексуалам, могут возникнуть проблемы, когда психотические больные с сексуальными иллюзиями просят о таком лечении. В литературе эта тема затронута мало. Только несколько описаний этих лечебных проблем было опубликовано. С клинического случая такого больного, которому была ошибочно назначена хирургия смены пола, мы начали обзор доступных данных, относящихся к этой статье. На публикацию этого отчета было дано согласие пациента.
Мы сообщаем о клиническом случае мистера В., 40-летнего неженатого мужчины европеоидной расы с 22-летней историей параноидальной шизофрении. 
В период его детства его описывали, как недоверчивого, нелюдимого, параноидального и физически агрессивного в отношении своих одноклассников ребенка. В то время ему был поставлен диагноз «инфантильный психоз». Ему не удалось завершить курс профессионального обучения, и он никогда не имел опыта работы. Став взрослым, он остался зависимым от социальных пособий. Отец его умер от инфаркта миокарда в 45-летнем возрасте, когда больному было уже больше 20 лет. Он чувствовал свою вину за смерть отца, так как незадолго до нее он объявил ему о своем желании сменить пол. Действительно, в возрасте около 23 лет среди других психотических синдромов у него развились навязчивые гендерные идеи. В истории семьи были случаи алкогольной зависимости: у матери и его брата соответственно. Следует отметить, что в связи с отсутствием сексуального влечения, больной никогда не имел сексуальных связей.
Мистер B. в тот период не принимал никакого антипсихотического лечения и вскоре начал настойчиво требовать хирургического вмешательства по поводу смены пола. Так как никто из психиатров не ответил положительно на его пожелание, он проконсультировался с несколькими врачами общей практики. В конечном счете, когда больному исполнилось 32, один из врачей дал согласие на его просьбу по смене пола. В течение 8 месяцев больному были прописываемы эстрогены, и у него начали проявляться вторичные женские половые признаки (увеличение груди). Он также постоянно проводил депиляцию волос на лице. В этот период он носил женскую одежду в публичных местах. В возрасте 36 лет мистер В. был подвергнут классической хирургической операции по смене пола (орхидектомии и пенектомии с лабиальной и вагинальной пластикой) без маммопластики. После операции родственники наблюдали улучшение настроения больного, уменьшение агрессивности и смягчение его навязчивых сексуальных идей.
Через несколько месяцев после операции мистер В. решает прекратить прием гормональных средств и заявляет о своем решении стать мужчиной снова, 
выражая сожаление о смене пола. Его отношение к хирургу, который «кастрировал его без зазрения совести», становится враждебным. В течение следующих 4 лет он ищет хирурга для проведения реконструктивной фаллопластики. Он считает себя «жертвой науки» и выражает желание «стать гермафродитом», то есть обладать и женскими и мужскими половыми органами, сменяемыми в зависимости от его настроения. Он говорит о возможности «нажать кнопку и стать мужчиной, затем – на другую и стать женщиной снова». Очевидны были также бредовые грандиозные проекты, так как появилась навязчивая идея о бессмертии, начались просьбы о клонировании.
Эти клинические представления продолжались с настойчивостью в период нескольких последовательных курсов лечения антипсихотическими средствами, которые больной принимал через несколько месяцев после операции. Затем ему был прописан другой препарат, который до некоторой степени смягчил его сексуальные иллюзии и манию преследования. В то время, как его психиатрические показатели были непостоянными в течение большей части его жизни, он, все-таки, аккуратно следовал назначенному после операции лечению. Его общее психическое состояние улучшилось, и навязчивые убеждения смягчились. Сексуальные бредовые идеи продолжались, хотя они и ослабли.
Аффекты были сглажены, но периодами появлялись депрессивные и даже суицидальные идеи, особенно, когда он сталкивался с невозможностью осуществить хирургическое вмешательство для смены пола. Во время периодов кризиса предлагалась интенсивная поддерживающая терапия, и у больного не возникали суицидальные импульсы. Постепенно стало возможным сфокусировать психотерапию на «действительной текущей гендерной идентичности». Мужская идентичность оказалась доминирующей глобально, и больной решил сохранить мужское имя и выбрал обращение к нему, как к мужчине.
Симптомы больного подпадали по 
классификации болезней под диагностический критерий А (мания преследования, соматический бред, мания величия, эмоциональное выравнивание, безынициативность), также и под критерий В ( социальная и профессиональная дисфункция) и критерий С (длительность болезни в течение нескольких лет). Что касается критерия F (связь с проникающим эволюционирующим расстройством), то нет достаточной информации для сохранения дополнительного специфического диагноза болезни, который обычно ставят в младенчестве или в детстве. Поэтому мы только исходили из предположения, что больной начал страдать шизофренией с детских приступов. Относительно подтипа шизофрении: навязчивые идеи с параноидальным бредом превалировали, таким образом, сложилось мнение о параноидальном типе.
Детальное изучение содержания иллюзий больного показало, что идея принадлежности к противоположному полу являлась превалирующей. Этот больной не смог перенести свое желание принадлежать к противоположному полу подобающим образом в реальность, и после сожалел о сделанной операции. Более того, его дезорганизованное мышление было значительно улучшено после курса антипсихотического лечения.
В расстройстве гендерной идентичности присутствует классически сильная и устойчивая идентификация с противоположным полом (критерий А). По этой причине и, несмотря на факт, что данный больной выражал устойчивое недовольство своим полом и чувство несоответствия своему мужскому полу, выявляется противоположный диагноз в пользу шизофренического заболевания с сексуальными иллюзиями, нежели транссексуализма. Следует отметить, что данный аргумент для различия транссексуализма и шизофрении не совсем ясен, так как он базируется на оппозиции «вера – чувство». Тем не менее, можно привести аргументы, что в некоторых случаях оба фактора могут совпасть.
В случае с этим пациентом следует рассмотреть возможность диагноза «расстройство разъединяющей идентичности», когда среди других характеристик в специфических обстоятельствах могут возникнуть частные случаи идентичности в описываемом гендере. Больной может страдать расстройством разъединяющей идентичности с женским воплощением, и эта женщина в нем потребует хирургического вмешательства по смене пола. Затем в нем проснутся один или больше мужчин, которые потребуют вернуть все в прежнее состояние. Тем не менее, отсутствие других признаков множественности личности и неспособность восстановить важную персональную информацию (критерий С) говорят против этого диагноза.
Сосуществование транссексуализма и шизофрении бывает редким. Принимая во внимание необратимые медицинские результаты хирургического вмешательства и его правовые последствия, необходимо научиться безошибочно определять таких больных. По этой причине клиническим врачам следует сначала собрать сведения о значении гендерной дисфории и определить степень транссексуальной убежденности, чтобы поставить правильный диагноз. В случаях совпадения шизофрении с симптомами транссексуализма, этап «испытания реальной жизнью» определяет целесообразность любых дальнейших изменений, как документов, так и операций для смены пола.
Фаза «теста реальной жизнью», то есть адаптации в обществе, предназначена, чтобы убедиться, что пациент устойчиво обретает свойства и вид желаемого пола в своей социальной и профессиональной деятельности на долгое время. Это означает также конфронтацию со своей повседневной реальностью, с которой пациент столкнулся бы после окончания операций по смене пола.
Лоуренс Борра, Филипп Хьюгеле, Ариэль Эйтен
Журнал «Психиатрия» № 70 (2), 2007
Добавить комментарий